孙先生今年27岁,在上海某重点大学毕业后,2000年进入浦东一家大型国有企业从事技术工作,月工资收入在3000元左右。公司不仅为其提供了医疗保险、养老保险等一套完善的福利待遇,而且非常重视员工的个人发展,为其提供了广阔的晋升空间。参加工作以来,孙先生已经晋升了两级,月工资收入也随之升至6000元。孙先生平时生活非常节俭,几年下来,手中共有8万余元积蓄。他目前仍然单身一人,在公司附近租房居住,每月房租及其他开销为3000元左右。以目前的工资水平来计算,每月还有近3000元的结余,完全有能力购买一些意外、疾病等方面的商业保险。然而,孙先生一直认为自己所拥有的社会医疗保障已经很完善,今后结婚、买房、赡养父母、养育子女需要很多资金,还是应该尽量多积攒些钱,减少些不必要的花销,所以,他始终没将购买商业保险放在心上。
天有不测风云。今年上半年,孙先生突患急性肺炎住院治疗,共花去医疗费用8000元。祸不单行,时隔三个月,孙先生周末出外散步,过马路时被一辆飞驰而来的摩托车撞伤,导致小腿骨折,共花去医疗费用6000元。孙先生原以为凭医疗保险卡去医院就医,一切费用都可由医保卡中的个人账户资金和社会统筹资金承担,自己不需要支付太多的费用。而实际情况却让孙先生大为震惊:他一年之内支付的两次医疗费用共计14000元,其个人医疗保险账户卡中原有的1500元全部花完后,个人还得另外支付近7000元的医疗费用,而社会保险统筹部分只承担了5500元左右。
孙先生的例子说明其并没有全面了解社会医疗保险的功能,更没有充分地认识到商业保险的必要性。
社会医疗保险并非万能
首先,社会医疗保险在住院费用的使用方面设立了一条起付线,起付线以内的金额为自付段,起付线以上85%的金额由社会统筹基金支付,其余15%要由个人自付。也就是说,如果发生住院费用,社会医疗保险统筹部分负责承担起付线以上金额的85%,起付线以内及起付线以上的金额的15%要由个人来承担。这说明,即使拥有社会医疗保险保障,有一部分风险还是需要自己去承担的；其次,社会医疗保险对于以下几种情形,规定统筹基金、附加基金及个人账户资金不予支付,如自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或因交通事故等所发生的医疗费用。像孙先生这样因发生交通事故所发生的6000元医疗费用全部要由个人支付,不能用统筹基金、附加基金及个人账户资金来支付。
商业保险是必要的补充
从社会保险的定义来看,社会保险是国家通过立法形式,采取强制手段,对全体公民或劳动者因遭遇年老、疾病、生育、伤残、失业和死亡等社会特定风险而暂时或永久失去劳动能力、失去生活来源或中断劳动收入时的基本生活需要提供经济保障的制度。社会医疗保险作为其中的一个重要组成部分,其特点是低水平、广覆盖。从孙先生的案例中我们可以看出,社会医疗保险不是免费的午餐,一旦患病就医发生医疗费用,即使符合社会医疗保险的支付规定,个人也需要承担一部分的费用。如果属于社会医疗保险的免支付规定范围,所有的医疗费用将全部由个人承担。一般的小病小灾或是小的意外所发生的门诊费用或许可以忽略不计,一旦患上重大疾病或发生意外,其庞大的费用支出就会对自己的正常生活产生影响。
有资料显示,目前我国住院费用及杂项费平均需要8000元左右并呈上升趋势,如果患上重大疾病,平均需要8万元左右的医疗费,而人一生中罹患重大疾病的几率高达70%以上。在社会保险不能够完全解决的情况下,为了不影响正常的生活质量,不打乱正常的财务安排,需要购买商业医疗保险对其进行必要的补充。以孙先生目前的工资水平来看,每年拿出一部分钱用来购买意外、疾病方面的商业保险是十分必要的,可以购买高保额的意外险及意外伤害医疗保险组合、重大疾病保险及住院补贴保险组合等。这样,社会医疗保险不能承担的部分可由商业保险去承担,拥有了完善的医疗保障,才能真正消除后顾之忧。(